リクエストを送信

こちらのお申込では政府、及び地方自治体主導の事業による公費ではなく、自社の費用負担によるPCR検査の申し込みとなります。自社負担でのPCR検査のお申込に同意いたします。

半角数字、ハイフンありでご入力ください。

都道府県のみご記入ください。(例)東京都

(例)世田谷区玉川

番地以降ご記入ください。(例)1-14-1 楽天クリムゾンハウス

半角数字、ハイフンありでご入力ください。

結果通知を受け取る担当者名を入力してください。

陽性者発生時の連絡用となります。

弊社から送らせて頂くメールがメールフィルターに引っ掛かり、迷惑メール等に入りご確認を頂けない事も御座います。 大変恐縮では御座いますが検査期間中に必ずご確認頂けるメールアドレスのご登録をお願い致します。

上記で入力頂いたご担当者以外に結果通知をご希望のご担当者氏名・メールアドレスがありましたらご入力ください。 ※アドレス欄と氏名欄両方のご入力がないと結果通知ができません。 ただ複数配送先納品希望の場合はこちらのWEBフォームでなく、この後自動返信で送られるメール内リンクにございます注文書の配送情報書シートの結果通知メールアドレス、氏名欄にご入力お願い致します。

上記で入力頂いたご担当者以外に結果通知をご希望のご担当者氏名・メールアドレスがありましたらご入力ください。 ※アドレス欄と氏名欄両方のご入力がないと結果通知ができません。 ただ複数配送先納品希望の場合はこちらのWEBフォームでなく、この後自動返信で送られるメール内リンクにございます注文書の配送情報書シートの結果通知メールアドレス、氏名欄にご入力お願い致します。

団体返送:採取した検体を担当者が取りまとめて御返送いただきます。 個別返送:検体採取した個人がそれぞれ御返送していただきます。ただし1キットあたり別途500円費用がかかります。

2週間以降の先の日付をご入力ください。また、在庫状況によりご希望に添えないケースがございます、予めご了承ください。

ご希望の提携医療機関をお選びください。(陽性反応があった場合、選択頂いた提携医療機関様にて遠隔診療を受けて頂きます)

複数個所をご希望の場合は、この後自動返信で送られるメール内リンクにございます「配送情報書」のご記入が必要となります。

未定の場合は目安にてご記入ください。 (こちらで選んで頂いた日から前後しても問題ございせん) 1日で実施予定の場合は、終了日も同日をお選びください。 複数回に分けて実施の場合は②~⑤も選択ください。

なお、こちらは製品に関するご案内の窓口でございます。検査結果に関するお問い合わせを含む、病歴や健康情報などの情報をご入力いただかないよう、ご注意くださいませ。

再確認後、チェックボックスにチェックを入れてください。

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